sábado, 31 de enero de 2009

ALTERNATIVAS ADHESIVAS PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE PIEZAS TRATADAS ENDODÓNTICAMENTE
CON CONDUCTOS AMPLIOS


DR. CÉSAR A. GALLARDO GUTIÉRREZ
*Diplomado de Rehabilitación Oral
**Docente del Diplomado de Endodoncia SPE.
***Docente del área de Endodoncia en la Universidad
Privada San Juan Bautista.
****Directivo de la Sociedad Peruana de Endodoncia
*****Maestrando en Docencia e Investigación


RESUMEN
Se presenta el caso de una reconstrucción de una pieza tratada endodónticamente de conducto amplio utilizando un poste principal y postes accesorio de fibra de vidrio con un cemento de fijación autopolimerizable y un adhesivo autograbable y autopolimerizable.
Palabras clave
Postes de fibra de vidrio, reconstrucción post endodóntica, conductos debilitados.

ABSTRACT
The case of a reconstruction of a endodontically treated piece whit weakened rooth using a main post and posts accessory of fiber glass with a cement of autopolimerizable fixation and a autograbable and autopolimerizable adhesive.
Key words
Fiber glass posts, weakened rooth, post endodontic reconstruction.

INTRODUCCIÓN
En la clínica nos encontramos con múltiples complicaciones al momento de rehabilitar una pieza endodónticamente tratada, una de ellas es cuando los pacientes nos solicitan altas demandas estéticas y tenemos conductos muy amplios en los cuales la colocación de espigos colados podría llevar a la fractura de la pieza ya debilitada (1). Fig 1


Fig 1

Otras alternativas son los postes prefabricados, pero estos rara vez son iguales a la anatomía de los conductos y muchas veces se llenan estas discrepancias con los cementos los cuales sabemos no están indicados en espesores grandes de película (2)
Las alternativas que nos ofrecen en la actualidad los sistemas adhesivos nos permiten solucionar algunos casos clínicos de maneras no convencionales. Algunas de estas opciones serian reforzar el conducto con un cemento tipo Ionómero modificado con resina rellenando la luz de dicho conducto y así hacer más resistente a la raíz, antes de colocar el poste definitivo.(3)
Otra alternativa seria copiar la forma del conducto con una impresión con un poste prefabricado embadurnado con resina. Se coloca alrededor del poste cantidad suficiente de resina compuesta. En estas condiciones se encuentra listo para poder ser colocado en la luz del conducto radicular, luego se retira y se fotocura fuera del conducto así tenemos un poste completamente anatómico y estético. (2) Y presentamos a continuación una técnica de reconstrucción de piezas con conductos debilitados donde los postes prefabricados no ajustan en la preparación del conducto y dependerían del cemento en su totalidad. (4)

REPORTE DEL CASO
Paciente de 45 años de edad de sexo femenino se presenta a la consulta con tratamiento de conductos y material provisional a nivel del remanente radicular de pieza 1.2 nos solicita una restauración completamente estética. Fig 2
A la evaluación clínica se observa solo remanente radicular, fondo de surco normal, a la percusión vertical y horizontal ausencia de sintomatología, oclusión aceptable, no se observan amplias facetas de desgaste en piezas dentales.


Fig 2


Al estudio radiográfico se observa una adecuada obturación con ausencia de imagen radiolucida que nos haría sospechar alguna patología periapical.

PLAN DE TRATAMIENTO
Se decidió colocar un poste prefabricado, reforzado con postes accesorio múltiples también de fibra de vidrio, con la previa autorización del paciente luego de explicar el pro y contras del tratamiento.

TRATAMIENTO
Desobturamos el conducto con fresas pesso terminando con la Nº 5 , observamos que el conducto es bastante amplio a nivel de tercio cervical, el poste que decidimos usar de fibra de vidrio Reforpost (Angelus Brasil) es el más ancho de esta marca,(color azul) Nº 3 de 1.5mm de ancho x 1.1 a nivel apical por su forma dentada.
Colocamos el poste en toda la longitud de la preparación 10 mm tomado desde la parte mas incisal y dejando 3 mm de material de obturación, al comprobar que el poste no llega a ocupar toda la amplitud del conducto evaluamos cuantos postes accesorios colocaremos usamos los Reforpin (Angelus Brasil) tamaño chico indicado para dientes con canales ovoides y/o amplios, actúa rellenando espacios vacíos dejados por los postes principales Fig 3,4




Fig 3 Fig 4


Se verifica que el conjunto de postes tengan ligera resistencia y memorizamos la ubicación de cada uno. Desinfectamos el conducto, irrigando con clorhexidina al 0.12%, luego secamos con conos de papel.(5)
Utilizamos un cemento a base de resina de autopolimerizado (polimerizacion quimica) Multilink de la marca Ivoclar Vivadent (Liechtenstein) Se aplica su sistema adhesivo Multilink Primer A/B que es autograbable y autopolimerizable se mezclan los frascos y se lleva al conducto con una microbrocha especial por 20 segundos frotando en el conducto, luego se retiran los excesos con conos de papel. (Fig 5)



Fig 5



Los postes se preparan limpiándolos con alcohol, luego se aplican un agente silanizador por 1 minuto Monobond S Ivoclar Vivadent (Liechtenstein) Se mezcla el cemento resinoso Multilink en una proporción de 1 a 1 se embadurna el poste principal y se lleva al conducto rotándolo ligeramente inmediatamente se llevan al conducto los postes accesorios los cuales los colocamos en la posición previamente establecida. (Fig 6 y 7)



Fig 6 Fig 7



Se reconstruyó el muñón con resina fotocurable Tetric- Ceram (Ivoclar-Vivadent Liechtenstein) y se confecciona una corona completamente cerámica. (Fig 8 y 9)



Fig 8 Fig 9



DISCUSIÓN

Las piezas dentales tratadas endodónticamente que tiene un conducto muy amplio ya sea por un desgaste excesivo del operador, por caries extensas, por reabsorciones internas, por uso previo de postes colados muy anchos, por una sobreinstrumentación o por un traumatismo que pueda haber ocasionado una anomalía en el desarrollo del conducto radicular (como hemos observado en los casos anteriores). Pone al operador en un gran problema al momento de elegir el tipo de restauración.
Muchos prefieren extraer estas piezas antes de tener un pronóstico reservado o desfavorable a largo plazo. Sin embargo en la actualidad poseemos materiales que nos permiten mantener estas piezas por un largo periodo, lo que da a nuestros pacientes una mejor estética y funcionalidad por ende una mejor calidad de vida.
Colocar un poste colado actuaría como una cuña ya que a nivel cervical el conducto es muy ancho, además la diferencia entre el modulo de elasticidad de los metales con los cuales se confeccionan y el de las estructuras dentales permite la generación de tensiones en las paredes radiculares debido a la diferencia de rigidez de cada elemento. (80 Gpa Oro, 210 Gpa Niquel-Cromo, 110 Gpa Titanio, 190-200 Gpa Acero inoxidable contra la dentina que esta entre los 20-18 Gpa). (7)


Por otra parte un poste prefabricado no quedaría estable en la parte cervical y su retención a ese nivel dependería básicamente del cemento lo cual podría provocar a corto plazo su desprendimiento, debido a que los cementos adhesivos a base de resina poseen menor cantidad de relleno inorgánico lo que hace que su grado de contracción en el momento de su polimerización sea mayor; además se forman en el cemento, debido a su gran grosor, burbujas o espacios vacios lo que hace que este procedimiento sea completamente defectuoso.
Estas alternativas con un pronóstico nada favorables y con los avances en el área de la adhesión al sustrato dentario nos llevan a plantearnos nuevas soluciones.
Los postes de fibra de vidrio poseen elevada resistencia y un modulo de elasticidad próximo a la dentina, lo que permite una distribución uniforme de tensiones a lo largo de toda la raíz, así como poca interferencia en el paso de la luz lo que le da buena estética.
En el caso presentado colocamos un poste principal y varios postes accesorios de fibra de vidrio, así hicimos que nuestro cemento tenga un menor espesor y por lo tanto un menor estrés de contracción.
A propósito de esta técnica muchos autores han presentado estudios de laboratorio cuyos resultados han concluido que es la mejor opción para piezas debilitadas estructuralmente.

Recordemos que las piezas dentales tratadas endodónticamente se fracturan por dos motivos: uno por una fuerza excesiva (un trauma, golpe), o por fuerzas fisiológicas normales de baja intensidad que actúan por fatiga, ocurriendo esto con más frecuencia en piezas dentales con más pérdida dentaria por lo tanto los dientes se fracturan en función a la cantidad de tejido dental removido.(6)
Si además restauramos estas piezas con materiales de comportamiento físico y mecánico diferente a la dentina entonces las fuerzas fisiológicas son transferidas al remanente dental propiciando una deflexión constante hasta que el límite de proporcionalidad sea sobrepasado a través de la acción de una carga masticatoria considerada normal o de impacto, causando la fractura en el diente.(7)

Devolver la resistencia al diente endodónticamente tratado es un gran desafío si consideramos que el tejido dental es básicamente un tejido conectivo bastante flexible y resilente, el material restaurador además de proporcionar refuerzo al elemento dental (muñón) no deberá causar stress, por lo tanto es de vital importancia el uso de postes con propiedades mecánicas similares a los de las estructuras dentales.


A propósito de esto CONCEIÇÃO (4) en un estudio comparativo con 3 grupos: uno solo postes de fibra de vidrio y una resina dual de cementación, otro con postes de fibra de vidrio más un material para reconstrucción de muñones a base de resina y el tercero con los postes accesorios. Concluye que los postes de fibra de vidrio más postes accesorios son un método de elección para reforzar raíces debilitadas estruturalmente.

CONCLUSIONES
Cabe destacar que el relleno de toda la forma anatómica del canal preparado con los postes accesorios impide movimientos de rotación y desprendimiento del poste del canal, diferente de los postes prefabricados cilíndricos; esta técnicas permiten preparaciones conservadoras con menor riesgo de fracturas en raíces que ya se encuentran debilitadas. Ausencia de corrosión, ahorro
de tiempo y costos. En caso de una fuerza excesiva, aplicada sobre la prótesis, los postes de fibras la absorben (pudiendo inclusive fracturarse a nivel del muñón), impidiendo que ocurra una fractura a nivel radicular. Esta técnica nace a la luz del advenimiento de nuevos materiales y sistemas adhesivos, los cuales no se han comprobado sus propiedades a largo plazo a pesar de ser una excelente alternativa estética deben utilizarse con cautela y no hacerse un uso indiscriminado de estos ya que se presentan sólo como una alternativa más.
Solo estudios clínicos longitudinales nos podrán dar la seguridad de usarlos en múltiples casos.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Dreyer A.,Pizarro C., Maggiolo V., Oliva M., Rehabilitación de la pieza endodónticamente tratada Canal Abierto Revista de la Sociedad de Endodoncia de Chile N 13 2006. Pp 30,32 Http://
www.socendochile.cl/13.pdf
2 . Saravia R., Melgar R Postes Completamente Estéticos y Anatómicos: Bases científicas para su práctica Clínica Visión Dental
http://www.revistavisiondental.net,articulopostescompletamentesteticosyanatomicos.htm
3 Roig M, Durán-Sindreu F. Apico formación y restauración de muñón de composite con postes de fibra en centrales superiores. Rev Oper Dent Endod 2005;5:1
4. Conceiçao, E.N.Conceiçao, S.C. Loretto, A.M.V.C. Lyra, and A.K.S. Silva, Evaluation of Reinforcement Materials Used on Filling of Weakened Roots. Pernambuco School of Dentistry, Camaragibe, Brazil J Dent Res 2005 Abst 61946 Http://iadr.confex.com/iadr/2005Balt/techprogram/abstract_61946.htm
5. Effect 2% Clorohexidine With Adhesive Systems: “Microleakage Study”. V.D. López; C.A. Gallardo; J.P.Torres; M.A. Saravia. School of Dentistry Cayetano Heredia University Lima Perú. Journal of dental research Vol. 79 - Special Issue Abstract of papers 2000, abstract 3141
6. Mc LEAN A Criteria for predictably retorable endodontically treated tooth. J. Can. Dent. Assoc., V 64, n 9, pp652=56 1998.
7. ALVES C., NOGUEIRA G. Estética Odontológica Nueva Generación 1era Edición Artes Medicas Latinoamericanas 2003
8. Angelus: Material Didáctico “ciencia y tecnología aplicadas a soluciones odontológicas “Departamento científico”: Dr. Rodrigo Ribeiro de Carvalho


Dr. César Antonio Gallardo Gutiérrez
E mail: cgallardo03@gmail.com
http://odontologiagallardo.blogspot.com/

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